Document sans nom

Didier CHAUMONT
Impasse de la Grande Rue
71640 ST JEAN DE VAUX
Tel : 03.85.45.23.84
Fax : 03.85.45.27.77
www.planetegym.net
www.planetegym.com

AUTORISATION DE DIFFUSER LES IMAGES ET PHOTOGRAPHIES

Je soussigné(e) :

demeurant * :

tuteur légal de :

née le

déclare autoriser Didier CHAUMONT à diffuser les images de notre fille sur son site Internet (http://www.planetegym.com ou http://www.planetegym.net), consacré à la gymnastique, et à les publier sous forme de reproduction photographique, à la famille et au club où notre fille est licenciée.
Les images et photographies diffusées devront être prises dans un contexte gymnique, lors d’entraînements, de compétitions ou de galas, prévu à cet effet.
Les parents se gardent le droit de demander le retrait, à la diffusion, de toute image jugée indécente pour leur enfant.

Fait à , le

Signature du (des) parent(s) ou tuteur(s) de la gymnaste.

Indiquez votre adresse complète et numéro de téléphone.